Vértigo tras un traumatismo craneoencefálico

Casi el 70% de todos los casos de traumatismo craneoencefálico son hombres, y la mayoría de los eventos son causados ​​por caídas (28%), seguidos de accidentes automovilísticos (20%) y golpes (19%).

 Las lesiones cerebrales traumáticas (TBI, por sus siglas en inglés) suponen una carga significativa para el sistema de atención de la salud, debido a la necesidad de terapia para abordar los problemas físicos, comunicativos y psicológicos. Los costos suelen ser más elevados cuando la lesión cerebral traumática se considera grave; es decir, con una puntuación inicial en la escala de coma de Glasgow (GCS) de 8 o menos.

Consecuencias de un traumatismo craneoencefálico

Tras un traumatismo craneoencefálico (TCE) son comunes las deficiencias en el control postural y la coordinación motora. Estas deficiencias pueden ocasionar:

• inestabilidad al estar de pie y al caminar
• patrón de marcha alterado
• alteración en el alcance funcional con el miembro superior
• falta de coordinación entre brazo y pierna
• pobre precisión manual
• menos agilidad
• dificultad para coordinar el movimiento de los ojos y de la cabeza
• problemas en el seguimiento o enfoque de un objetivo

 Pero los mecanismos subyacentes  al desequilibrio crónico posterior al traumatismo craneoencefálico y el funcionamiento vestibular en general no se conocen bien.

La rehabilitación vestibular es un componente clave para el tratamiento de los mareos y los trastornos del equilibrio que resultan de la disfunción del sistema vestibular, ya sea de forma periférica o central.

SÍNTOMAS VESTIBULARES EN EL PACIENTE CON TCE

En primer lugar es importante diferenciar entre mareo y vértigo:

• Mareo:
• Vértigo: sensación subjetiva de movimiento, de giro del entorno o de uno mismo o de precipitación al vacío sin que exista realmente

Mareo

La presencia de mareo en pacientes con TCE se correlaciona con un proceso de recuperación prolongado. Las condiciones que contribuyen al mareo incluyen el VPPB (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno), mala estabilización de la mirada, sensibilización al movimiento, migraña, esfuerzos y trauma cervical.

Será importante determinar la causa del mareo para plantear un tratamiento eficaz. Pero su causa es difícil de establecer dada la compleja fisiopatología que puede originarse a raíz de una lesión en oido interno, nervio craneal VIII, cerebelo y/o tronco de encéfalo. 

Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)

Es el diagnóstico más frecuente. Existe la probabilidad de que la fuerza externa que provoca el TCE haga que la otoconia (se habla de ellas como las “piedras del oído”) se desprenda y migre hacia alguno de los canales semicirculares (al posterior con más frecuencia) causando VPPB. 

Los pacientes tras un traumatismo craneoencefálico pueden experimentar la sensación de giro de objetos con cambios de posición y/o movimientos de cabeza. Por lo general el VPPB es unilateral, de esta manera cuando mueven la cabeza las otoconias también se mueven en los canales semicirculares afectados. Así, el cerebro recibe información contradictoria sobre el movimiento de la cabeza lo que deriva en síntomas de vértigo.

Es importante tener en cuenta que el VPPB asociado a TCE tiene un manejo complicado. El VPPB traumático tiene peor pronóstico de recuperación que el VPPB idiopático, así como mayor afectación bilateral del sistema y mayor tasa de recurrencia.

La causa que parece estar detrás de este aumento en la tasa de recurrencia parece ser el daño cerebral (degeneración tisular, hemorragia microscópica…) donde el daño del tejido conduce a cambios bioquímicos que facilitan la formación de coágulos otoconiales. Estos cambios a su vez podrían reactivar la producción de nuevos coágulos explicando la naturaleza recurrente del VPPB en pacientes que han sufrido TCE.

A menudo los pacientes requieren un tratamiento de fisioterapia más amplio para abordar problemas de control postural residuales y posible disfunción del reflejo vestibuloocular. Hay que tener en cuenta también el impacto que esta condición puede tener sobre los recursos cognitivos necesarios para mantener el seguimiento visual y las demandas para mantener la marcha y la posición del cuerpo. De ahí la importancia de un trabajo interdisciplinar entre fisioterapeutas, otoneurólogos, logopedas y psicólogos.

REFLEJO VESTIBULOOCULAR

Gracias al Reflejo vestíbulo ocular (VOR) mantenemos la estabilidad de la mirada cuando giramos la cabeza haciendo que los ojos se giren en la dirección opuesta a la cabeza en la misma amplitud y con la misma velocidad.

Cuando el VOR no funciona correctamente el paciente puede experimentar mareo, deterioro visual y oscilopsia lo que conduce a desequilibrio y descoordinación del equilibrio y la movilidad.

El paciente con afectación del VOR también puede presentar sensibilidad al movimiento visual. La afectación se caracteriza por aumento de los síntomas cuando la entrada vestibular y la visual al cerebro no coinciden. Esto desemboca en sensación de desequilibrio, diplopía, cefalea, dificultad para leer, mareos y desequilibrio postural. En entornos complejos esto puede verse dificultado (multitudes, tiendas, ir en coche, ver una película…).

MAREO CERVICOGÉNICO

El mareo cervicogénico tras un TCE se asocia generalmente a un origen vestibular o de sistema nervioso central. Pero también puede darse un mareo de origen cervical debido a traumatismos y lesiones en la columna cervical.

El mareo cervicogénico se considera un diagnóstico de exclusión ya que no hay un gold standard para su detección. Solo debe considerarse si el paciente tiene dolor de cuello y limitación de rango cervical.

Una propuesta sobre su etiología son el dolor y el espasmo muscular, la interrupción de la propiocepción cervical y defectos en la información cervical a núcleos vestibulares provocado una mala integración de los reflejos. Todos ellos conducen a un input cervical, visual y vestibular incorrecto.

Fisioterapia en el tratamiento del vértigo tras un traumatismo craneoencefálico

El estándar de tratamiento aceptado para la rehabilitación vestibular es utilizar un enfoque orientado al problema en el que se identifiquen las deficiencias y las limitaciones funcionales durante la evaluación inicial, y la prescripción de ejercicios personalizados para abordar los problemas específicos del individuo, teniendo en cuenta la patología y otras morbilidades.

 La mayoría de las deficiencias en estos individuos con conmoción cerebral se agrupan en 3:

• Falta de coordinación ojo-cabeza
• Deterioro del equilibrio estático de pie
• Problemas en la deambulación

Por eso los ejercicios que se prescriban deben ir en esta dirección. Para ello en el tratamiento de fisioterapia podemos incluir:

1. Ejercicios de estabilidad de la mirada
2. Entrenamiento de equilibrio
3. Tratamiento de las causas del mareo cervicogénico (si lo hubiese)
4. Realidad virtual